他汀治疗时,如何规避肌肉不良反应?
作者: lianhong 阅读次数: 7822 发布时间: 2017-06-30
他汀是个好东西！理论上，如无禁忌证和不耐受，患者需长期坚持服用他汀使LDL-C维持于目标值以下。但临床医生应如何规避他汀治疗带来的不良反应？听听专家怎么说！
作者：河北省人民医院 郭艺芳 副院长
来源：医学界心血管频道
他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治中发挥着无可替代的作用，但不可避免的是，任何药物均存在发生不良反应的可能性，他汀也不例外。不过万不可因此因噎废食，只需合理应用，其获益依旧远大于风险。
因此在这里，我们必须强调一个理念： 他汀是保命药，不是毒药。只要患者具备使用他汀的适应证且没有明确禁忌证或不耐受，就一定要积极应用，不能因为恐惧不良反应而放弃他汀的治疗。在他汀的潜在不良反应中，肌肉副作用最值得关注。
概括地说， 高龄、 女性、 体形瘦小、 亚裔这4类患者在接受他汀治疗时发生肌肉不良反应的风险较高，值得引起临床医生的注意。由于遗传学背景不同，我国人群对于他汀的 耐受性较差，这一点在2013年美国成人降胆固醇治疗指南中也有所提及。HPS2-THRIVE研究（共纳入25673例受试者，其中我国患者为10932例）同样表明， 在同等剂量他汀治疗时，我国患者发生肌病的风险是欧洲患者的10倍。因此在确定他汀治疗剂量时，必须充分考虑到我国人群与欧美人种的差异，不盲从他国指南。
在 并存其他疾病时，患者对于他汀的耐受性可能也会相应降低，进而增加肌肉不良反应的风险。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能减退、严重创伤等应激状态、糖尿病、接受大型手术等患者，在应用他汀治疗时也应加强监测，必要时减量甚至暂停用药。
其中， 甲状腺功能减退患者最值得关注。我国人群、特别是中年患者中，临床型或亚临床型甲状腺功能减退较为常见。由于普遍不重视该病的筛查，很多患者不能得到及时的诊断，因此对于准备启动他汀治疗的患者来说，应将甲状腺功能检查作为必要的评估项目之一。确诊甲状腺功能减退的患者应首先接受治疗，纠正甲状腺功能后再启动他汀治疗。
药物之间相互作用是另一个值得关注的问题。常用药物通常会对他汀的药代动力学状态产生影响，如钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素、吉非罗奇等。在应用他汀时，应尽量避免合并使用上述药物，必须合用时应评估是否需要调整他汀的种类或剂量。
为具有明确适应证且无禁忌证的患者应用他汀是 获取最佳获益风险比的重要原则。在为患者开处他汀时，应告知患者治疗过程中可能出现的不良反应（例如肌肉疼痛），并叮嘱出现这些症状时需及时就诊。不能耐受一种他汀治疗者不应放弃他汀治疗，可尝试降低剂量或选择其他代谢途径不同的他汀。只要有可能，就要尽最大努力为患者创造他汀治疗的机会。
至于不能耐受大剂量他汀者，可应用小剂量他汀联合依折麦布等其他药物，以保证LDL-C的达标。在我国，不能耐受某种他汀治疗的患者放弃他汀治疗的比例非常高，这是不合理的。
