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针灸治疗过敏性鼻炎经验总结报告

作者: 金肖青名中医工作室  阅读次数: 4136 发布时间: 2021-10-31

金肖青教授针灸治疗过敏性鼻炎经验总结报告

“过敏性鼻炎”(Allergic Rhinitis,AR)为耳鼻咽喉头颈外科最常见的疾病之一,一般认为AR 的发生与过敏体质、遗传因素,环境气候等因素有关[1],鼻粘膜的变应性炎症和过度反应性是其主要生理病理特征,属于Ⅰ型变态反应。近来随着人们生存环境和生活节奏、饮食结构的改变,AR 的发病率日渐上升。流行病学调查显示,中国大陆地区的AR患病率是4%-38%[2],其中以青少年为主。AR 的发生对人们的生活造成诸多困扰,影响生活质量,是一个亟待解决的社会性健康问题[3]。现代医学对 AR 的治疗主要是西药的联合治疗[4],常用药物包括白三烯受体拮抗剂、H1抗组胺药物和鼻内糖皮质激素三大类,这几类药物在临床上广泛使用,且在治疗过程中常需要多种药物联合治疗,用药周期长,加上存在一些不良反应,很多患者不能坚持用药。

中医治疗AR具有悠久的历史和传统,针灸在治疗 AR方面有很好的疗效。金肖青教授通过翻阅古代文献对该病的记载并进行总结,结合临床研究成果及自己临床经验,在过敏性鼻炎治疗中注重标本兼治,重视背俞穴应用,强调针罐结合治疗本章节总结金肖青名老中医治疗过敏性鼻炎相关经验,希望对同行临床诊疗有益。

一、过敏性鼻炎是机体免疫失衡引发的鼻粘膜慢性炎症性疾病,探究针灸治疗AR患者的作用机理和临床方案有重要意义

AR是易感个体接触致敏原后导致的由IgE介导的介质(主要是组胺)释放、并有多种免疫活性细胞、细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症性疾病[5],临床上以鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清涕为主要表现。

AR的发病机制复杂,是由Th1/Th2免疫反应的失衡引发,以鼻黏膜Th2免疫反应占优势的变应性炎症。AR重要的病理学特征是嗜酸性粒细胞(eosino-philegranulocyte, EOS)趋化、迁移、聚集到局部鼻粘膜组织中通过脱颗粒而产生释放一系列炎性介质,导致鼻粘膜的损伤而加重局部炎症反应。目前EOS被认为是AR发病机制中非常关键的效应细胞和免疫调节细胞,呼吸道变应性疾病的严重程度与呼吸道内EOS的聚集和活化程度正相关,在AR发病的两个阶段(速发反应和迟发相反应)均起着重要作用。EOS的局部浸润、活化与细胞因子白介素-5(Inter -leukin-5,IL-5)、趋化因子Eotaxin、细胞间粘附分子-1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)等的相互作用密切相关。EOS的发育、分化以骨髓全能干细胞为基础,IL-5是EOS特异性的刺激因子,能够刺激EOS的发育、调节其活化、迁移,且延长其细胞凋亡时间,在调节成熟的EOS变化过程中发挥重要作用[6]。IL-5能促进EOS从骨髓中释放,趋化因子Eotaxin则可促使EOS从血管中向病变局部聚集,在趋化EOS时两者具有协同作用[7]。Eotaxin是已发现的具有嗜酸性粒细胞趋化因子中作用最强的一类,能特异性地募集、趋化和激活嗜酸性粒细胞,其数量的增加与嗜酸性粒细胞数量成正比[8],其含量能反映过敏性鼻炎慢性炎症活动情况及疾病严重程度[9]。有研究表明AR患者鼻腔分泌物和血清中Eotaxin含量明显比正常对照组高[10],鼻粘膜微血管内皮细胞的Eotaxin通过调节内皮细胞的细胞间黏附分子-1的表达,促进嗜酸粒细胞通过内皮细胞间隙,增强EOS与鼻黏膜微血管内皮细胞的黏附作用,从而使鼻黏膜中嗜酸粒细胞浸润、黏附及聚集,加重鼻黏膜的病理损害[11]。ECP作为EOS活性和转归标志,在AR患者接触过敏原激发后鼻粘膜组织中表达明显升高[12]。ICAM-1是粘附分子免疫球蛋白超家族的成员之一,在AR患者鼻甲粘膜中呈高表达[13],引起变态反应的发生和发展,可以导致过敏性鼻炎难以治愈。

药物治疗难以改善患者的免疫失衡和过敏体质,世界卫生组织(WHO)“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”(allergic rhinitisand its impact on asthma,ARIA)工作小组(2001年)推荐的过敏性鼻炎治疗包括避免接触过敏原、药物治疗、特异性免疫治疗、外科手术、教育等,且提供过敏性鼻炎阶梯式治疗方案。药物治疗虽然在短时间内能缓解症状,但不能从根本上改善患者的过敏体质,使病情迁延难愈,为减轻临床症状维持药效,必须长期用药,不但增加患者的经济负担,而且各种药物都存在着不同程度的不足。如抗组胺药对鼻塞治疗效果较差,且可能引起心血管系统副作用。鼻内局部应用皮质类固醇则需每天用药才能产生最佳疗效,且有鼻腔局部刺激的不良反应。免疫治疗疗程长达数年,需要反复注射,患者常常难以坚持。

近年来针灸治疗AR在治疗方法及疗效均取得了较大的进展,疗效肯定[14],但目前针灸治疗AR缺乏对远期疗效的评估。且针灸治疗本病的机理研究不足,仅有从IgE含量、IL-4水平等方面观察[15-17],已有研究表明针灸能够降低AR患者鼻分泌物中的EOS的含量[18]。为了客观地评价针灸治疗AR的疗效、安全性及其对远期疗效,推动针灸在AR治疗中的进一步应用,探求针灸治疗AR的作用机理研究具有重要的现实意义和科学价值。

二、过敏性鼻炎的中医学认识

(一)过敏性鼻炎在中医文献中的病名演变

中医学对鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等过敏性鼻炎症状早有认识,但单独立病专论的不多,多散载于“鼽嚏”、“鼻鼽”、“伤风”、和“鼻窒”等病证范畴。关于“鼽”的描述始见于西周,如《礼记·月令》中有“季秋行夏令,则其国大水。冬藏殃败,民多鼽嚏”的记载。 后《内经》中出现“鼻鼽”“伤风”这些病名,如《素问·脉解》: “所谓客孙脉则头痛鼻鼽”。之后文献中有以“鼽”“嚏”“鼽嚏”“鼻鼽”“伤风”之称。至明清,“鼻鼽”成为较固定的病名称谓。

(二)古代文献对过敏性鼻炎病因病机的阐述

中医对过敏性鼻炎病因病机的认识自古即有论之,至明清各医家形成了不同的论说,对其认识逐渐趋于完备。中医认为本病病因既有外因,又有内因。其中《素问·太阴阳明论》有“伤于风者,上先受之”的记载,又如《杂病源流犀烛·卷二十三》:“鼻为肺窍,外象又属土,故寒伤皮毛,则鼻窍不利,新感风寒,必兼喷嚏,清涕声重。”此外,《类证治裁·卷六》记载:“肺开窍与鼻……肺感风寒,则鼻塞声重……若风热壅肺,亦致嚏涕声重。 ”因此,中医认为本病外因多由外感风寒风热,病位在肺。内伤者,通常认为与肺、脾、肾三脏关系密切。如《医方辨难大成·中集》有:“鼻窍属肺,鼻内属脾。”《灵枢·本神篇》说:“肺气虚则鼻塞不利”,《素问·宣明五气》曰“五气为病…… ,肾为欠为嚏”。本病临床辨证主要为肺、脾、肾三脏功能失调,三脏虚损从气虚致阳虚逐渐加重, 加之外邪侵袭则为病。其主要病机有火热内攻、肺虚感寒、脾气虚弱、肾气亏虚等。

火热内攻:《素问·五常政大论》说:“从革之纪,是为折收,……其病嚏咳鼽衄,从火化也。”意思是金运不及,使木气大长,火气与湿气合德,火气太过,出现喷嚏、鼻塞之金不及,病从肝火化的结果。此外,《素问玄机原病式》中指出:“嚏,鼻中因痒而气喷作于声也,鼻为肺窍,痒为火化,心火邪热干于阳明,发于鼻而痒则喷也。”认为鼻痒、喷嚏是由于火热侵及阳明经所致。《古今医统》则认为“鼻鼽者,热客太阴之经也”指出邪犯肺经的病因病机。后世医家对火热内攻致鼻鼽的认识较为一致,如徐春甫《古今医统大全》曰:“鼻痒,乃热则生风故也。”孙一奎《医旨绪余·卷上·鼻鼽》说:“火攻肺虚,鼻鼽。”楼英《医学纲目·卷二十七·鼻鼽》说:“运气鼻鼽有二,一曰火攻肺虚鼻鼽;二曰金助肺实鼻鼽。”后世医家对热邪内盛致鼻流清涕也有较多论述,皇甫中《明医指掌·卷八·鼻证》曰:“肺热鼻寒流清水。”张景岳《景岳全书·卷二十七·鼻鼽》曰:“鼻涕多者,多由于火。故曰肺热甚则鼻涕出。”何梦瑶《医碥》:“常流清涕名鼻鼽,肺热者,肺热则气盛,化水成清涕,其不为稠浊者,火性急速,随化随流,不及浊也。”详细阐述了肺热流清涕的机理。

肺虚感寒:《灵枢·本神》指出“肺气虚则鼻塞,不利少气”,巢元方《诸病源候论·卷二十九》曰:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津涕不能自收。”指出肺虚感寒与鼻鼽的发病密切相关。后世医家对肺虚感寒致病的论述颇丰,如《秘传证治要诀及类方》说:“清涕者,脑冷肺寒所致。”《类证治裁·卷之六》:“有流涕成鼻鼽者,肺受寒而成。”《圣济总录·卷第一百一十六》:“鼻流清涕,至于不止,以肺脏感寒,寒气上达,故其液不能收制如此。”《辨证录·卷之三》:“兹但流清涕而不腥臭,正虚寒之病也。此外,还有严用和《济生方·鼻门》说:“风寒乘之,阳经不利,则为鼻塞,或为清涕。”张介宾《景岳全书》:“凡由风寒而鼻塞者,以寒闭腠理,则经络壅塞而多鼽涕。”林佩琴《类证治裁·卷之六》也认为:“有流涕或鼻鼽者,肺受寒而成。”肺主一身之皮毛,肺气虚,则卫外不固,腠理疏松,风寒外邪乘虚而入,犯及鼻窍,正邪相争,肺气不能通调水道,津液停聚,故有鼻塞,鼻痒、喷嚏、流清涕等症。因此,肺虚感寒致鼻鼽这一认识也延续至今。

脾气虚弱:脾胃为气血生化之源,脾胃运化的水谷精微源源不断的补给其他脏腑所需。若脾胃虚弱,土不生金,则致肺金受邪而为病。如《素问·玉机真脏论》篇说:“中央土以灌四旁……脾为孤脏……其不及,则令人九窍不通。”《脾胃论·脾胃盛衰论》也说:“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也。”此外,当脾气虚弱,脾失健运,清阳不升则清窍被扰,运化失司则致水湿内停,阻于鼻窍而见打喷嚏、流清涕、鼻痒鼻塞等鼻鼽症状。《医学纲目·鼻鼽》中说:“阳明所至为鼽嚏,治以温剂是也。”进一步指出脾气虚弱所致鼻鼽的治法。

肾气亏虚:《素问·宣明五气论》曰:“肾为欠,为嚏。”认为肾气虚会打哈欠和喷嚏。另有《素问·五常政大论》曰:“太阳司天,寒气下临,心气上从,鼽嚏善悲。”《素问·至真要大论篇》:“少阴之复,懊热内作,烦躁鼽嚏。”即言肾真阴亏虚,水火既济失调,致鼻鼽。李用粹也有此认识,如《证治汇补》说:“凡鼽渊疮痔,久不愈者,非心血亏,则肾水少。”肾主纳气,若肾气虚衰,阳气耗散,摄纳无权,会造成鼻鼽日久不愈。

(三)金肖青教授对过敏性鼻炎的理解

《灵枢·五阅五使》说:“鼻者,肺之官也。”《灵枢·脉度》说:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”《灵枢·本神》:“肺气虚则鼻塞不利,少气。”而《素问玄机原病式》谓:“鼽者,鼻出清涕也”,《太平圣惠方》云:“肺气通于鼻,其脏若冷,随气乘于鼻,故使津液流涕,不能自收也”。说明肺内气机宣降有序则鼻窍通利,呼吸之气出入顺畅;肺的功能失调,容易导致鼻塞、鼻涕等鼻病的发生。

但《素问》有云:“正气存内,邪不可干。”本病病因主要还是因机体免疫功能下降,外邪趁虚而入。而人体免疫功能与肺、脾、肾虚损密切相关,如《医方辨难大成·中集》有:“鼻窍属肺,鼻内属脾。”《圣济总录·卷第一百一十六》:“鼻流清涕,至于不止,以肺脏感寒,寒气上达,故其液不能收制如此。”肺为气脏,主司一身之气机,有卫外之功,但肺金有赖脾土的滋养,土不生金,则肺窍失利,如《素问·玉机真脏论》篇说:“脾为孤脏……其不及,则令人九窍不通。”而肾为肺气之根,为诸阳之本,只有肾气充盛,肺气才能得到温养,若肾阳不足,寒水上泛,则会喷嚏频发。如《素问·宣明五气》曰“五气为病……,肾为欠为嚏。”肺气充实有赖于脾气的输布和肾气的温养,脾气虚无以滋养肺脏,肾气虚摄纳无权致气不归元耗散于上,则清涕涟涟,喷嚏频作。因此,各种原因引起的肺、脾、肾任何一脏亏虚,都可导致机体免疫功能低下,使机体易受风寒热邪等外邪侵袭,故对过敏性鼻炎更具有易感性。

三、过敏性鼻炎标本兼治,重视背俞穴,针罐结合的理论来源

金肖青教授通过对古代相关文献进行总结,结合现代医学研究及自己的临床实践经验认为:鼻鼽外因不外乎风寒、风热侵袭致肺内宣降不利,肺气不能通调水道,津液停聚,使鼻窍壅塞、喷嚏、流涕。而所谓过敏性鼻炎患者的“特应性体质”,属中医“本虚”的范畴,故本病内因与肺、脾、肾虚损有密切关系。在治疗上,由于过敏性鼻炎感受外邪侵袭之“标症”主要表现为鼻部症状明显,多数不伴有全身过敏性反应,金肖青教授临床针灸治疗往往注重局部“通窍止涕”,而考虑到“肺主鼻,鼻为肺之窍”,“鼻准属脾土”,“肾为气之根”等理论,加上本病“本虚”的特性,治疗关键在于调节免疫系统,因此,酌加宣肺健脾益肾之穴,扶正祛邪兼施,标本兼治。

金肖青教授认为,背俞穴与人体免疫系统有密切的关系,故在临床治疗过敏性鼻炎时强调背俞穴针刺拔罐,兼顾局部宣肺通窍止涕,疗效较为满意。背俞穴是脏腑之精气输注的部位,可调节脏腑功能,振奋人体正气。《内经》谓“十二俞,……皆通于脏气。”滑伯仁《难经本意》说:“阴阳经络,气相互贯,脏腑腹背,气相通应。”背俞穴位于督脉两旁,两者经气相互交会,为脏腑之气输通出入之处。此外,背俞穴、腹募穴等与脏腑的联系基本上是横向的节段性联系,内脏疾病的体表反应区通常是相应穴位所在。针灸通过对背俞穴的良性刺激改善了局部组织代谢,同时作用于躯体感觉神经末梢、交感神经末梢及神经伴随的血管,通过神经的轴突反射、节段反射途径作用于脊髓相应节段的植物神经中枢,调整内脏功能。并通过躯体感觉神经和内脏感觉神经进入脊髓后传至脑,并借助与脑的相关下行传导纤维联系,实现背俞穴对内脏和全身的良性调节作用。金肖青教授认为局部及四肢部取穴可改善症状,而针刺背俞穴并拔罐则从根本提高机体免疫力,降低复发率。

金肖青教授总结前人观点,结合自己多年临床经验,前期研究以针罐结合治疗中重度过敏性鼻炎,采用以下组穴方案:

主穴:迎香、上星、风池、曲池、血海、肺俞、膈俞、脾俞。

配穴:肺气虚寒型+列缺、太渊;脾气虚弱型+足三里、三阴交;肾阳不足型+肾俞、命门;肺经伏热型+合谷、外关。

操作方法:患者先取仰卧位,穴位局部常规消毒,采用0.25mm×40mm环球牌一次性无菌针灸针(苏州针灸用品有限公司),针刺双侧迎香穴,针尖朝向鼻根部斜刺5-10mm,鼻部出现酸胀感为度,针用捻转泻法;其余腹面穴位毫针常规针刺,行提插捻转平补平泻法,得气后留针20min,每10分钟行针1次。起针后再嘱患者俯卧,风池和背俞穴进针后行提插捻转平补平泻法,得气后留针10min,双侧背俞穴起针后拔罐10分钟。

该研究的针灸治疗主穴中,迎香穴位于鼻旁,局部取穴可散风清热、通利鼻窍,治鼻疾及嗅觉不敏极效;上星可息风清热、清脑利窍、疏通血脉,主治鼻疾,目疾,凡属风热上冲,一切上焦沉阴,头目不清之症,悉可取之。《玉龙歌》:“鼻流清涕名鼻渊,先泻后补疾可全”。迎香配上星可改善鼻塞及流涕症状;风池穴清热解表;迎香、上星、风池三穴,针对病位,局部取穴,以疏通局部鼻窍气血,减轻鼻黏膜水肿,改善流涕、鼻塞等症状。由于过敏性鼻炎是机体免疫功能失调所致,因此治疗必须在宣通鼻窍的基础上重视机体免疫功能的调节。血海为足太阴脾经穴位,脾主统血,温五脏,穴为足太阴脉气所发,气血归聚之海,具有活血之功,并有抗过敏作用[19];曲池为手阳明经穴位,阳明经多气多血,血海、曲池相伍,具有较好的抗组胺、抗过敏的作用[20],从而改善患者的过敏状态;肺俞、脾俞等背俞穴能有效调节气机功能,振奋人体的阳气,恢复机体功能活动,从整体上调整人体的免疫状态;过敏性鼻炎往往病程较长,“久病必瘀”,配膈俞穴以增活血化瘀之功。辨证配穴中,列缺穴为肺经络穴,太渊为肺经原穴,二穴合用,可宣肺通络;三阴交为足三阴经气血交会之所,可健脾益气,调肝补肾,足三里穴为足阳明胃经合穴,其经起于鼻旁,挟鼻上行,为经脉所过的远端取穴,且该穴为强壮穴,取该穴以“培土生金”;肾俞、命门可温补肾阳之气;合谷为大肠经原穴,属阳主表,可宣泄气中之热,疏风散表,达宣通气血之功,外关为三焦经络穴,通于阳维脉,可宣散外邪,补阳益气。以上诸穴配伍,标本兼治,能有效改善过敏性鼻炎患者异常的免疫状态和临床症状。此外,针后配合拔罐,意欲加强针刺效果,扶正祛邪,补虚纠偏。金肖青教授从临床实践出发,运用针罐结合治疗变异性鼻炎取得良好效果,尤其是背俞穴的运用,值得临床借鉴。

四、金肖青教授对过敏性鼻炎标本兼治,重视背俞穴,针罐结合针罐方案理念分析

过敏性鼻炎作为一种鼻粘膜慢性炎症性疾病,以鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清涕为主要临床表现。虽然其发病机制复杂,目前主要认为过敏性鼻炎是由Th1/Th2免疫反应失衡引发的变应性炎症。中医认为过敏性鼻炎病因病机是肺卫气虚,或脾肾气虚,肺卫不固,腠理疏松,一旦风寒热邪入侵鼻窍,邪正相持,肺气不能通调水道,津液停聚,使鼻窍壅塞、喷嚏、流涕。如《太平圣惠方》云:“肺气通于鼻,其脏若冷,随气乘于鼻,故使津液流涕,不能自收也”。李时珍《本草纲目·卷四》说:“鼻鼽,流清涕,是脑受风寒,包热在内。”

在治疗方面,中医对过敏性鼻炎的治疗多从治肺入手。金肖青教授通过总结前人观点,并结合自身的临床实践经验,除了局部对应风寒热邪之法,还针对脏腑虚损情况予以相应的益肺、清肺、健脾、补肾等治法,此外,考虑鼻鼽日久还可以反应出气滞血瘀等症状,在治疗方面还会兼顾气血调理。

金肖青教授前期研究以针罐结合治疗中重度过敏性鼻炎,采用以下组穴方案:主穴:迎香、上星、风池、曲池、血海、肺俞、膈俞、脾俞。配穴:肺气虚寒型+列缺、太渊;脾气虚弱型+足三里、三阴交;肾阳不足型+肾俞、命门;肺经伏热型+合谷、外关。以上诸穴配伍,标本兼治,局部及四肢部取穴可改善临床症状,而针刺背俞穴并结合拔罐则从根本上改善患者异常的免疫状态,提高机体免疫力,降低复发率。其重视背俞穴应用,通过背俞穴可对内脏和全身实现良性调节。针后配合拔罐,可加强针刺效果,扶正祛邪,补虚纠偏,取得了良好的临床效果,值得临床借鉴。

此外,金肖青教授在过敏性鼻炎调治过程中同时注重饮食调理,应避免暴饮暴食,要避寒就温,治疗疗程亦强调持之以恒,虽然短期针罐结合治疗可在不同程度上改善患者的过敏体质和临床症状,但欲治愈过敏性鼻炎非一朝一夕之功,建议患者在临床症状彻底缓解后,每3个月接受几次针罐结合治疗以巩固疗效,防止过敏性鼻炎症状反复发作。

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