| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | T003001073 | 国医名师门诊 | 特需医疗服务项目 | 200 | 次 | 丙 |
| 2 | T0070010050 | 特需瓷熔附银钯合金冠（前牙）.. | 特需医疗服务项目 | 1400 | 每牙 | 丙 |
| 3 | T0130917103 | 新生儿智护早教 | 特需医疗服务项目 | 180 | 次 | 丙 |
| 4 | T0070010339 | 错颌畸形不拔牙固定矫治术（18周岁以.. | 特需医疗服务项目 | 5800 | 单颌 | 丙 |
| 5 | T0070010335 | 牙周系统检查与治疗设计.. | 特需医疗服务项目 | 200 | 次 | 丙 |
| 6 | T0080529049 | 涡轮去骨术 | 特需医疗服务项目 | 350 | 每牙 | 丙 |
| 7 | T0080529056 | 特需StraumannSLActive一期手术费.. | 特需医疗服务项目 | 10000 | 颗 | 丙 |
| 8 | T0070010355 | 特需优韧瓷修复 | 特需医疗服务项目 | 4200 | 每牙 | 丙 |
| 9 | T0070010361 | 眼轮匝肌悬吊术 | 特需医疗服务项目 | 1650 | 单侧 | 丙 |
| 10 | T0070010365 | 微创取肋软骨术 | 特需医疗服务项目 | 3300 | 部位 | 丙 |