我岗岗员王溢苏远赴英国伦敦皇家自由医院进修学习

今年5月，我有幸参加浙江省卫计委组织的临床医疗技术国际交流项目选拔考试，并顺利通过笔试面试，成功入围英国临床进修项目。经由英国SINOLINK公司介绍，我们一行30人团在5.10出发前往英国进修，开启3个月的临床学习之旅。其中我们11人非常荣幸的被安排在了伦敦地区的皇家自由医院，这是一家有着180余年历史的综合性医院，也是伦敦大学学院（UCL）的附属医院。它以感染性疾病科、肝病科、神经内分泌肿瘤、医院感染控制、肝肾移植、淀粉样变性、硬皮病、整形外科以及血管外科等专科著称于世。是英国世界级医疗服务的一个缩影，也是我们全方位了解英国医疗的一个良好的窗口。

我们在RFH三个月的安排，主要包括：1）系统培训，如人文培训，患者教育以及安全培训, 医院感控培训,坚韧力培训；以及每周二的学习日，邀请临床、辅检、药研、行政、院感部门等讲解相关内容，图书馆员讲解文献检索查询等；2）本专业的学习；3）各个阶段的总结及最后的汇报，3个月的日程安排丰富，节奏紧凑，收获满满。以下我对本次RFH进修感悟做一个总结汇报。

一、    英国国民保健服务体系（National Health Service，NHS）

来英国之前已经对英国的健保系统有所耳闻，也做了相应的功课以便更深入的了解。作为有70年历史的英国国民保健服务体系，它的存在对改善人民的健康状况起到了非常积极与关键的作用，并受到了英国民众的广泛欢迎。虽然脱欧后遭遇各种瓶颈和经费不足，NHS依然被视为是全世界最好的医疗服务体系，得到了多国的效仿和借鉴，包括国内医改模式中的分级诊疗和家庭医生等也是基本照搬，当然，照搬的只是模式，NHS的精髓是免费医疗，任何人无论贫富贵贱，享受平等医疗服务都是人的基本权利。同时，NHS也不是国内有些专家所强调的“政府主导”、“全民覆盖的免费医疗”，而是持之以恒的市场化改革，以及完备的监督与制约机制，比如社区医生GP反过来也是地方主管机构，与医院谈判约束经费开支等等。

NHS体系具有覆盖面广、非歧视性、满足国民对医疗服务巨大的、多层次的需求、成本较低等特点。主要分为两大层面：第一层面是以社区为主的初级卫生保健系统，例如家庭医生（General Practitioner, GP）、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册，看病首先约见GP。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转诊。经过系统系分析，政府在初级医疗保健多投入一块钱，可以在高级医疗服务中节省10块钱。初级医疗保健的地位，可想而知。第二层面是以医院为主的次级卫生保健体系，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。另外NHS实行预约制（appointment），没有预约不得到医院就诊，当然急诊除外。分级诊疗及预约制是目前国内学习英国医疗体系的重要内容。初级卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，只将不到10%的服务转到医院服务系统。英国卫生部门虽然采取措施限制病人使用医院服务，但医院仍然是NHS经费的最大消费机构，每年70%的NHS经费用于医院服务。由于英国的看诊方式通常以预约方式进行，患者可能被排在NHS医院的冗长的等待就诊名单内，因此为获得较快、较佳的医疗服务，有人会考虑自费接受私人提供的医疗，有些民众也以购买私人的医疗保险来负担此部份的开支。

二、    英国皇家自由医院 (Royal Free Hospital，RFH)

三、    内分泌科及糖尿病科（Endocrinology and Diabetes）

RFH的内分泌科没有固定的病房，只有7楼西区有医生护士办公室及会议室。不仅仅是内分泌科，很多内科都只有门诊而没有固定的区域作为病房。同时和国内病房布局不同的是，内外科病房也没有明显的界限，通常根据不同系统排布病房内容。因此，我们内分泌科的患者散布在全院各个病房，查房时全院上下跑，非常辛苦，由于上午电梯紧张，等待电梯太耗时间，为了节约时间，医生团队一般都选择爬楼梯，所以查房时间可以看到各个团队上上下下爬楼梯赶去查房，也是比较壮观的景象。查房一般由患者所在病房的经管医生提出申请，或电话告知，内分泌科医生在电脑上查看患者信息后再去病房查看患者并在患者病历（note）中书写意见。我们每周一周五上午固定糖尿病查房，由DR Patel团队带领。每周一周五下午一般是内分泌病人查房。其余查房时间不定，如果有需要由主治医师提出个别查看。Consultant在查房前一般都会在办公室先听Registrar把病人介绍一遍，给出相应的意见或疑问以及需要进一步检查咨询患者的问题，带着问题有目标的出发。Consultant查看的病例多半是手下医生搞不定的复杂病例，简单病例全权放手给Registrar处理。因此Registrar才是科室干活的主力军，也是最忙碌最充实的一群人，大部分的病人都是由他们接诊及随访的。在病房跟随Registrar每天东奔西跑，收获颇丰。

内分泌科号称是以门诊为基础，病房为辅的科室。门诊是其一大重头戏，在三楼东区设有门诊和日间内分泌检查单元。每天的门诊通常由一个团队（team）完成门诊，Team由1-2个consultant、3-4个医生（Registrar以及Foundation1&2），通常预约的病人50余人，最多见过90几个的，也见过只有20几个的，如果碰到疑难病人，级别较低的医生会及时请示consultant再做下一步诊治，如不能决定，交由MDT讨论。一般一个患者诊治时间在15-30分钟左右，和中国医生的诊治过程差不多，但在交代病情和患者交流沟通方面花费时间要长得多。

另外种类繁多的MDT（多学科合作）也是他们一大特点。门诊就有各种专科联合门诊，比如产科-内分泌科联合门诊，糖尿病-肾脏科联合门诊，神经-内分泌肿瘤联合门诊及MDT，,基本上每个科室都有固定时间的MDT，当然，有的相对简单，但有些多学科的联合能更全面、准确、高效的为患者解决问题。

四、    感悟

从来到RFH开始， 医院管理者就反复跟我们强调，他们的宗旨是：主动地欢迎（positively welcoming）、积极地尊重（actively respectful）、清晰地沟通（clearly communicating）、可见性安心（visibly reassuring）。RFH医院的价值观不仅标记在医院的各个角落，同样也为全院员工身体力行的执行着，同时传播和影响着来自世界各地的医护人员。

1. 尊重： 医护人员会积极地尊重每一位病患，无论他的身份地位，特别是在患者隐私方面。诊疗活动中，医生都会主动地迎接患者，友好的介绍自己，如果有第三者在场，医生会询问患者意见，是否会介意其他医护人员或学生在场，得到肯定回答后才开始诊治。而且诊治一旦开始，任何人是不得进出打扰的。当需要体检时，医生第一步都会将窗帘拉上。如果体检时引起患者不适，医生会不断向患者say sorry。我曾经在查房时看到Consultant非常自然的跪在地上和一个无家可归的流浪汉病人沟通了十多分钟才站起来，非常感动。

3.包容性：英国皇家自由医院是国际化的医学诊疗中心，以我们内分泌科为例，医护人员组成来自世界各地，比如埃及、希腊、印度、波兰、马来西亚、波多黎各等。医院好似一个小型联合国，来自世界各地的移民，无论宗教信仰，多文化多种族，一起共事，求同存异，没有包容性是无法进行下去的。医院内部也设有礼拜堂及穆斯林祈祷室等，尊重各成员宗教信仰的不同。另外该院诊治的患者同样来自世界各地，譬如一上午门诊14个患者中，可能来自于12个不同国家。有些患者非英语母语，交流困难，医院配备有专门的翻译热线，多种语言可供选择，拨打后可以现场在医患中间进行电话翻译，协助沟通，帮助诊疗。

4. 规范培养模式，医疗水平均质化：在英国成为一名医师同样要经过辛苦漫长的培训过程。英国的医学院一般是5-6年（普通本科只要3年），之后进入医院做Junior Doctor进行“Foundation”培训2年（F1~F2）；然后是Core Specialty Training，一般为2年，分别称为CT1和CT2，然后是Higher Specialty Training，一般是5年，分别称为ST3、ST4、ST5、ST6、ST7等，再通过Certificate of Completion of Specialist Training（CCST）考试，即可注册成为Specialty Register，培训期间在consultant的指导下完成各项临床工作，专科培训完成后才有机会成为一名consultant（主任医师）。

与国内情况不同的是，绝大部分国家的医学是循证医学，也就意味着医生没有自由发挥的空间， 医术的评价只有合格（服从循证）还是不合格（违反循证）。在英国，医生从住院医师晋升到主治医师（registrar)主要依靠的是考试和犯错评估。英国医生基本都遵照指南执行，甚至就诊过程中会打开UP TO DATE以及GOOGLE查询文献，比如英国的NICE医学指南等等。因此，在英国医疗水平是基本平衡稳定的，没有大的地域或个体化差别。而国内的医疗水平则良莠不齐，医生看病虽然也会参考指南，但大多数可能依据自己经验，所以相同疾病找不同医生看，可能会有不同的治疗方案。相信不久的将来，我们也会接轨国际临床医学，逐渐摒弃经验医学的概念，而采用统一的标准化治疗。

最后，三个月的临床进修转瞬即逝，太过短暂，我在其中只是看到了冰山一角，但还是让我大大开阔了眼界，对专业和生活都有了新的认识。有种说法是，人的一生是见天地，见众生，见自己的过程。见了天地，路过众生，最终决定，如何成为怎样的自己。通过这次宝贵的进修经历，让我多维度的了解英国文化及其医疗体制，英国的医疗系统的运作模式，体会英国医生的工作环境，体会他们的医患关系，学习更多本专业先进的理念及知识，反思自身的许多不足和今后该努力的方向。感恩拥有这次难忘的异国进修经历，这都将成为我今后工作时的源源不断的动力，努力提升自我，时刻谨记把人文关怀付诸临床实践，更好地为患者服务。

1.对患者的关怀与尊重：RFH没有不停的劝解，医生只负责告知病情，然后要做的就是等待患者的选择，最初并不能理解，随着在伦敦的时间延长，和导师及患者们的交流增多，逐渐能够理解的是这是他们的文化。所以，把这种对患者的充分尊重以及对患者的关怀带回以后的工作中，让更多患者第一步在心理上更接受及认可我的工作，这种人文主义关怀确实是我日常所欠缺的，希望能在有限的时间内尽量做到更多的全身心的照护。

2.慢病管理系统：内分泌科很多疾病都是慢性疾病，尝试与社区医生联络，建立一个健全、完善的个人健康档案，而这个对于慢性病的监管作用巨大，我们科室目前也正在尝试骨质疏松病人的慢病系统管理工作，包括患者的健康教育，MDT、定期随诊等。

3.1型糖尿病的管理及胰岛细胞移植：RFH他们会在给预约眼底检查的所有女性糖尿病患者寄预约单时将一封关于妊娠糖尿病的信件一并寄给患者，这对于T1DM患者了解其身体状态，做好备孕工作很重要，减少妊娠糖尿病的风险；对于一些特殊糖尿病患者的心理治疗也是特别重要的，这个在日后的糖尿病教育工作中将做得更细，更好，这种教育更有助于患者认识自我，认识疾病，才能更好的配合医生改善疾病状态，获得更好的治疗结局；内分泌团队从第一例T1DM患者的胰岛细胞移植至今已有8年多，总体效果不错，在今后将继续与我RFH的导师联系，希望能进行相关技术合作，或者完成一些国际多中心的研究。

4.院内血糖管理：RFH医院规模虽然不大，但硬件设备强，软实力也不容小觑，虽然每天工作量不大，但内分泌科的整体诊疗水平很强的。全院住院患者接近25%的患者都合并糖尿病，这些患者的病历中会有高血糖处理流程单页，低血糖处理流程单页，如果出现酮症或者酸中毒的病人，其病历中还会再次加入酮症酸中毒处理，不能达标时才会请内分泌科会诊，这样，在减轻了内分泌科医护的负担的同时，对于患者的诊疗也更加及时。

5.MDT：近两年我们科在骨质疏松的诊治方面也在探索MDT模式，包含了内分泌科、骨科、影像科、康复科、疼痛科、等众多科室，但我们的弊端在于，当患者就诊时，如果需要看上述这些科室，患者必须跑每个科室，可能还需要重复挂号，这对于患者来说，特别是一些行动不便的患者，不光是金钱，更是时间与体力上的不耐受；而这里的MDT很普遍，特别是产前MDT，患者来就诊只需要进行一次预约，登记，如果有必要所有MDT医生护士都会依次给她看诊，这个对于有内分泌科疾病合并妊娠的女性来说解决了一个大问题，不再需要花几天的时间重复的排队就诊于上述各个科室，而且，如果遇到棘手的问题，这几个医生可能当时会诊，给予一个最终的意见，这一点无疑高效的为这些患者解决了问题。因此，如果能把这个模式带回国内，我想，将切实为这些患者解决问题的同时，也给医院树立了良好的口碑，患者会对医生更加依赖与信赖。

浙江医院中-美糖尿病中心巾帼文明岗