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针灸治疗带状疱疹经验研究报告

作者: 金肖青名中医工作室  阅读次数: 3343 发布时间: 2021-05-10

金肖青教授针灸治疗带状疱疹经验总结报告

带状疱疹( herpes zoster)是由潜伏的水痘-带状疱疹病毒( varicella-zoster virus,VZV) 再激活和复制所致的病毒性皮肤病,以单侧分布带状排列的成簇水疱伴神经痛为特征。随着生活工作压力的增大,带状疱疹的发病率呈逐年增高趋势,我国大陆的年发病率约为3. 4-5. 8/千人。目前,现代医学治疗带状疱疹以抗病毒、镇痛镇静和营养神经为主,以防止病毒对神经的破坏,减少继发感染,但在预防和治疗后遗神经痛方面仍是一个难题。据报道,有13%-47%的带状疱疹患者有并发症或后遗症,长期遭受病痛折磨,患者心理负担加重,产生焦虑抑郁情绪,引发睡眠障碍,严重降低了患者生活质量并加重患者家庭及社会的经济负担。

中医治疗带状疱疹历史悠久。根据研究表明,中医运用中药、针灸等方式治疗带状疱疹效果突出。金肖青教授从事针灸临床工作30多年,积累了丰富的诊疗经验,特别是中西结合治疗带状疱疹及后遗神经痛方面独具特色,疗效显著。本章总结并且分享金肖青名老中医治疗带状疱疹及其后遗神经痛的相关经验,以继承其学术思想。


(一)现代医学对带状疱疹及其后遗神经痛的认识

1.1带状疱疹诊断标准:依据《皮肤性病学》人民卫生出版社,2014年。

(1)发疹前有轻度乏力、低热、纳差等全身症状。

(2)发疹前,患处皮肤自觉灼热感或者神经痛,触之有明显的痛觉敏感,持续1~3天。

(3)好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。

(4)患处沿某一周围神经呈带状,先出现潮红斑,很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹,簇状分布而不融合,继之迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常,皮损多发生在身体的一侧。

(5)神经痛为本病特征之一

疱底刮取物图片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断,必要时可用PCR检测VZV DNA和病毒培养予以诊断。


1.2带状疱疹与单纯疱疹的鉴别

带状疱疹

单纯疱疹

发病年龄

均可

幼儿

分布

肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域

皮肤黏膜交界处

水疱性质

簇状分布,迅速变为水疱

较小易破

复发

易复发

一般不复发

病毒培养

PCR检测VZV DNA

多核巨细胞和核内包涵体是金标准

治疗

自限性,抗病毒、止痛

抗病毒

疼痛

神经痛是主要特征


1.3带状疱疹的临床分期

前驱期:持续3-5天,低热、乏力等全身不适,多有不同程度的疼痛。

疱疹期和疱疹结痂期:疱疹器出现成全的丘疹、丘疱疹,迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,周围红晕。免疫功能正常患者从发疹至痂皮脱落约10天,抵抗力低者,可持续几个月。

后遗神经痛期:指急性带状疱疹患者疱疹消退后疼痛持续1个月以上者。


1.4带状疱疹后遗神经痛的具体表现

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia PHN),为带状疱疹(Herpes Zoster,HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续疼痛,也可缓解一段时间后再次出现。带状疱疹后遗症年发病率为3.9-42.0/10万,其中约有9%-34%的带状疱疹患者发生PHN。随着年龄的增长,带状疱疹后遗神经痛发生率越高,40岁以下患者几乎不发生PHN,60岁以上患者PHN发生率为65%,70岁以上为75%。PHN临床表现有自发痛(在没有任何刺激情况下, 在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛)、痛觉过敏(对伤害性刺激的反应增强或延长)、痛觉超敏(非伤害性刺激引起的疼痛,轻触碰或温度的微小变化而诱发疼痛)、感觉异常(紧束样感觉,麻木、蚁行感或瘙痒感,也可出现客观感觉异常,如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退)。其中有30%~50%患者的疼痛持续超过1年,部分病程可达10年或更长。其主要机制多为神经元的中枢敏化,神经元的自发性放电活动增大则导致患者自发性疼痛;神经元对阈上刺激的反应增强则引起痛觉过敏;非伤害性刺激通过低阈值机械受体引起脊髓背角疼痛信号的产生将导致痛觉超敏。


1.5影响PHN发病的主要因素

危险因素

描述

年龄

发病率与年龄成正相关

性别

女性较男性更易发生

前驱疼痛

皮疹出现前疼痛明显,发展为PHN的可能性增大

疱疹期疼痛和皮损

疱疹期疼痛程度越严重,发展为PHN的可能性越大;水泡持续时间越长或皮疹消退时间越长、水泡越多、皮损范围越广、皮损区温度越高和感觉异常越明显,越容易发生PHN

特殊部位的疱疹

三叉神经分布区(尤其是眼部)、会阴部及臂丛区者易发生PHN

其他

手术、创伤、应用免疫抑制剂、恶性肿瘤、感染、结核、慢性呼吸系统疾病、糖尿病及免疫功能障碍等都是发生PHN的危险因素



1.6带状疱疹的分期治疗

(1)前驱期、疱疹期和疱疹结痂期:以水疱或伴有疼痛为主,一般2-3周。①抗病毒药物:发疹后48-72小时内抗病毒治疗,疗程为7天;②镇静止痛:阿米替林 25-100mg;③糖皮质激素:7天内,无禁忌的患者,口服泼尼松30-40mg/d,7-10天。

(2)后遗神经痛期:PHN药物治疗是最基本和最常用的方法,目前推荐一线治疗PHN的药物有钙离子通道调节剂(如加巴喷丁,100mg,3次/日,增加到600-900mg,3次/日。或普瑞巴林,75-100mg,2次/日)、三环类抗抑郁药以及5%利多卡因贴片等。其他治疗用药包括阿片类镇痛药、曲马多、局部辣椒素、A型肉毒毒素等。除此之外还有很多新兴药物正在进行临床试验。

此外,神经阻滞也可用于预防和治疗带状疱疹后神经痛,有回顾性研究显示:用局部麻醉药(布比卡因、利多卡因)、类固醇(甲基强的松龙、地塞米松、醋酸泼尼松)和维生素(甲基Vit B12)等药物按比例混合,在交感神经阻滞或肋间神经进行阻滞,在带状疱疹起病2周内,100%病人可以获得完全缓解;2周至1月内进行阻滞,92%病人获得完全缓解;1-2月内则为80%;2-6个月,6月-1年,或者1年后则成功率分别降为21%,18%,4%。


(二)带状疱疹的中医学认识

2.1带状疱疹在中医文献中的病名演变

带状疱疹在中医文献记录中历史悠久,被称为“蛇串疮”、“缠腰龙”、“火带疮”、“甑带疮”、“缠腰火丹”等。早在《诸病源候论》曾记载甑带疮者,绕腰生……状如甑带,因此为名。(甑带,中药之一种,现今已很难见到,最早见于孙思邈《千金方》);到明·王肯堂的《证治准绳·疡医·卷四·缠腰火丹》载“……缠腰生疮,累累如贯珠,何也?曰:是名火带疮,亦名缠腰火丹,此为最早将带状疱疹命名为缠腰火丹者,并沿用于今。除此之外,还有清·祁坤的《外科大成·缠腰火丹》载初生于腰,紫赤如疹,或起水泡,痛如火燎将其命名为蛇串疮,亦广为流传。


2.2古代文献对带状疱疹及后遗神经痛病因病机的阐述

带状疱疹在古代医籍中多见于疾篇,属于痈疽的范畴,关于其病因病机的认识,历代医家大致若一而又相互补充。隋·巢元方《诸病源候论》记载甑带疮者,缠腰生,此亦风湿搏于气血所生,认为主要病因为风湿邪气,病机为外邪侵犯机体,正邪交争旺盛,血脉为之壅塞,气机因受阻滞,外发于肌肤为带疮。而明代陈实功的《外科正宗》记载火丹者,心火妄动,三焦风热乘之,故发于肌肤之表还将其进一步辨证分型,记“….干者,色红形如云片,上起风粟作痒,发热,此属心肝二经之火,治以凉心泻肝,化斑解毒汤是也;湿者,色多黄白,大小不等,流水作烂,又且多疼,此属肺脾二经湿热,宜清肺泻脾,除湿胃苓汤是也。腰胁生之,肝火妄动,名缠腰丹,柴胡清肝汤,外以柏叶散如意金黄散敷之。不仅将带状疱疹进行脏腑辨证分型,且明确了处方用药,认为此病发生不外乎心肝肺脾的问题,或为心肝火盛,熏灼肌肤而发,或为肺脾湿热,外邪阻滞而成,或为肝火妄动,克于经络而起。祁坤《外科大成》载缠腰火丹,一名火带疮,俗名蛇串疮,初生于腰,紫赤如疹,或起水泡,痛如火燎,由心肾不交,肝火内炽热,流入膀胱而缠带作也其观点认为带状疱疹与心肾不交有关,与古今医师的见解稍有不同。在古代医家的研究基础上,现代医师总结出带状疱疹的病因病机多由情志内伤,肝气郁结,久而化火,肝经火盛,郁火循经而发,或脾失健运,水湿停留或湿热内蕴,导致经脉壅塞,气血凝滞而成。并认为疱疹后期遗留神经疼痛属于气滞血瘀,因肝经气郁,气血凝滞不通则痛,气血耗伤,经脉失养,不荣则痛。即《临证指南医案》所说脉络空虚则易产生疼痛,经脉凝涩,气血不能充盈,机体失于濡养则导致疼痛即不荣则痛”。


 带状疱疹的辨证一般分为三种类型:肝经郁热,表现为:皮疹鲜红,灼热刺痛,伴烦躁易怒,口干口苦,便干尿黄,舌红苔黄,脉象弦数,代表方剂一龙胆泻肝汤;脾虚湿蕴,表现为:皮疹淡红,疼痛时轻时重,伴口渴不欲饮,食少纳呆,脘腹胀满,大便稀溏,舌淡红苔白,脉像缓,代表方剂一除湿胃苓汤;气滞血瘀证(带状疱疹后神经痛证型),表现为:皮损消退后局部仍疼痛不已,难以忍受,焦虑劳累及夜间加重,伴胸胁脘腹胀闷,皮肤瘀斑,舌质淡或紫暗或有瘀斑,苔白或黄,脉弦涩或弦细,代表方剂一血府逐瘀汤。


(三)带状疱疹及其后遗神经痛的针灸治疗

3.1带状疱疹辨证要点

对于带状疱疹而言,应根据皮损的色泽、疱壁的松紧、病程长短和全身兼症等进行辨证,主要采用脏腑辨证、病因辨证、八纲辨证等辨证方法。四诊时,既要重点关注疱疹的症状、体征,起病的诱因、缓急、病程,询问视疼痛的情况,查看患侧是否存在视力异常、耳内疼痛,耳周、耳内是否有疱疹等,还要搜集全身兼症、舌脉等,四诊合参进行诊断,辨证要点是辨病因、辨经络、辨病期、辨兼症。

辨经络:本病主要与肝胆郁热、脾经湿热有关。肝经郁火,客于少阳、厥阴;脾经湿热,客于阳明、太阳经络。

辨病期:急性期以肝胆郁热、脾经湿热为主,后遗症期以瘀血阻络为主。部分患者病程迁延日久,表现为疼痛在身体的一侧、跳动性的刺痛、部位不固定、疼痛部位有发热感、夜间12点至零晨3点的“认时性”,治疗较困难。

辨兼症:皮损鲜红,疱壁紧张,灼热刺痛,伴有口苦咽干、烦躁易怒、大便干或小便黄,舌红,苔薄黄或黄厚,脉弦滑数者,为肝胆郁热;皮损颜色较淡,疱壁松弛,办口渴不欲饮、纳差、胸脘痞满、大便时溏,舌红,苔黄腻,脉濡数者,为脾经湿热。皮损消失局部疼痛,兼心烦不寐,舌紫黯苔薄白,脉弦细者,为瘀血阻络。

3.2针灸治疗思路:

主穴

配穴

皮损局部与皮损对应的夹脊穴

辨证选穴

对症选穴

肝经郁热—外关、太冲、曲泉、侠溪、血海

脾虚湿蕴—阴陵泉、三阴交、内庭、血海

气滞血瘀—合谷、太冲、大横、血海、足三里、足临泣+电针

心烦不寐—神门、阴郄

纳差便溏—中脘、天枢

热盛—合谷、大椎

便秘—支沟

面颈部—风池、合谷、外关

胸胁部—支沟、阳陵泉、太冲

腰腹部—足三里、三阴交、太冲

其他针灸方法:

(1)电针:夹脊穴,疼痛明显者用疏密波100/2Hz,30分钟;隐痛、酸痛者用疏波,2~15Hz,30分钟。

(2)刺络拔罐法:疱疹局部及相应的夹脊穴,头面部可配合大椎穴,用三菱针点刺或皮肤针叩刺,再拔罐。

(3)皮肤针:皮损周围、背俞穴脾俞、胃俞,面部轻扣刺,以微出血为度,并以弥可保注射液涂敷。

(4)穴位注射:弥可保针1ml,曲池穴。

(5)耳针:交感、神门、肝、肾、肺、皮质下。用强刺激,留针30min。

(6)脐针:震、巽、离、敏感点。

(7)头针:感觉区。

疗程:隔日1次;每周3次。


(四)临诊要点

4.1针灸是治疗带状疱疹的优势治疗方法,疗效显著,主要体现在缩短急性期疱疹相关疼痛病程,减少患者的后遗痛发生率。越早介入针灸治疗效果越好。

4.2患者以单侧疱疹就诊时,要注意鉴别是单纯疱疹还是带状疱疹;以单侧神经痛就诊时,应与肋间神经痛、胸膜炎、偏头痛、胆囊炎、坐骨神经痛相鉴别。

4.3带状疱疹的基本病机是肝胆郁热或脾胃湿热。辨证要在辨病的基础上,辨经络、辨病期、辨兼症。治疗重在清热解毒、通络止痛,以皮损局部腧穴、相对应的夹脊穴为主,并根据证型、兼症进行配穴。

4.4刺灸方法注意事项:带状疱疹急性期宜皮损局部围刺泻法,结合电针中等刺激治疗。后遗症期,采用多种手段并用,电针、灸、皮肤针、火罐等。

4.5根据PHN危险因素表提前判断预后,高风险者治疗初期即需注意足量足疗程、综合治疗,可以加用中药治疗以清热解毒。对于某些病情严重无禁忌症的患者,在急性期可以同时服用激素和抗病毒药物。

4.6针灸治疗过程中不要随意停药,原先在用的激素也好、抗癫痫药也好,仍旧使用,当疼痛缓解时逐步撤药。

4.7孕妇带状疱疹,要特别注意不能针刺合谷穴、腰骶部。

4.8要充分休息,合并眼部疱疹的,请眼科医生协同处理,局部禁用激素外用。