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金肖青教授针灸防治骨质疏松症经验总结报告

作者: 金肖青名中医工作室  阅读次数: 3280 发布时间: 2020-10-06

金肖青教授针灸防治骨质疏松症经验总结报告

骨质疏松症(osteoporosis, 0P)是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。我国2003-2006年流行病学调查显示,50岁以上人群患病率女性为20.7%,男性为14.4%60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出。根据2006年调查估算我国50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症,近2.1亿人为低骨量(骨量减少)状态[[1]],如此庞大的潜在患病人群对家庭和社会构成很大的威胁。

骨质疏松症最大的危害是容易引起骨折,给家庭和社会造成沉重的负担。骨质疏松导致骨折的发生率为7.31%12.2%,而将近一半的脆性骨折发生在骨量减少者中。一项对671 例绝经后妇女的前瞻性研究发现,48%的椎体压缩性骨折发生于骨量减少组[[2]]。因此早期预防骨质疏松显得尤为重要,而提高骨质量和预防骨折是骨质疏松症防治的根本目标。

金肖青教授研究骨质疏松症、骨量减少二十余年,防治骨质疏松症强调以健脾补肾为主,标本皆治,不但重视疼痛等症状的改善,且关注患者的抗跌倒能力及机体平衡性、肌肉协调性,以防骨折发生,强调“治未病”理念,本章节总结金肖青名老中医防治骨质疏松症的经验,供同道临证参考。

(一)中医对骨质疏松症及骨量减少的认识

中医并无骨质疏松症这一病名,更没有骨量减少一说,但基于一定的中医学理论,并结合该病的发病部位及临床所表现出的全身或腰背疼痛、易发骨折、驼背等症状,多数学者认为本病应归属中医“骨痿”、“骨痹”、“腰痛”的范畴。关于“骨痿”、“骨痹”等的发病,《内经》中则有以下论述:《素问·痿论》曰“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”,“肾者水脏也。今水不胜火,则骨枯而髓虚故不足任身,邪,内会于肾。”《素问·长刺节论》曰:“……病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,气至,名骨痹。”

《素问·宣明五气论》明确提出“肾主骨”的理论,《素问·阴阳应象大论》指出:“肾充则髓实。”《医精经义》曰:“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所合也;髓者,肾精所生,精足则髓足,髓在骨内,髓足则骨强。”说明骨骼的生长发育、衰退,及其强劲与否与肾精、肾气之充盛有内在联系,肾精、肾气旺盛则骨骼强劲。因此,肾虚是骨质疏松症与骨量减少发病的关键所在。

脾主肌肉,脾气健运,则肌肉丰盈而有活力,如脾病,则健运失司,生化乏源,肌肉痿弱不用。脾胃对于骨骼的影响,《灵枢》中早有论述:“谷入气满,掉泽注于骨。”《医宗必读·痿》曰:“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故驰纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用。”脾胃为后天之本,气机升降之枢纽,其交通上下,溉濡四旁,从而维持气、血、精、液的相互转化,若脾胃功能失调、气化失司、枢纽滞塞、血不化精,则骨骼因精虚不能灌溉,血虚不能营养,气虚不能充运,无从生髓养骨,而发生骨量丢失。李杲在《脾胃论》中指出:“百病皆有脾胃衰而生也”,“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,足为骨蚀,令人骨髓空虚。”综上所述,脾脏功能的盛衰与骨骼强健密切相关。

《素问·调经论》曰:“是故血和,则经脉流行,营复阴阳,筋骨强劲,关节清利矣。”血瘀也是骨质疏松症的病理产物和加重因素,骨质疏松症的血瘀是在肾虚和脾虚的基础上产生的,血瘀阻滞经络,反过来又加重病情[[3]]

故肾虚是骨质疏松症与骨量减少发病的根本,脾胃虚弱是引发此病的重要原因,而瘀血阻络亦是一个重要的因素。

(二)金肖青教授对骨质疏松症与骨量减少的认识

肖青教授认为骨质疏松症是一种退行性疾病,是骨密度和骨质量下降,骨微观结构破坏,骨脆性增加,易发生骨折的全身性骨病。严重骨质疏松症患者遭受疾病本身和治疗方式的双重折磨,一旦合并骨折就较难用药物使骨量迅速恢复。骨量减少则是骨密度下降,但未达到骨质疏松的程度,是骨质疏松症的早期阶段,如果不采取干预措施,将发展成为骨质疏松,骨脆性增加,易引起骨折,危害老年人身心健康。处于骨量减少阶段的患者往往没有明显的症状,起初可能只有腰膝酸软等不适,一般通过体检、骨密度检查才得以发现。

就慢性非传染性疾病而言,临床前期(病前状态或亚临床状态)与疾病过程有着质的不同,绝大多数慢病通过积极有效的健康干预,可使临床前期状态逆转,然而一旦此状态发展而进入疾病过程时,这些疾病通常需要长期治疗。现代医学认为,骨骼是一个活性的动态组织,它通过不断的重塑来维持其矿化平衡和自身结构完整,即骨吸收与骨形成的动态平衡,来维持骨量的稳定。正常情况下,骨重塑过程是由成骨细胞介导的骨形成和破骨细胞介导的骨吸收两部分组成,而且它们保持着动态平衡,使骨量处于稳定状态。对于骨量减少者来说,早期骨骼的改变尚不伴有骨结构破坏,亦可没有任何的临床症状,属于骨质疏松的临床前期状态,骨量丢失以腰椎明显,但T值不低于-2.5,此时积极干预绝大多数骨骼病变是可以纠正的。若病情进一步发展,出现骨量的加速丢失和骨结构的病变,上述平衡被打破,出现了骨吸收大于骨形成的状况,以至于造成了骨量的丢失和骨结构的破坏,骨量丢失T值低于-2.5时,则进入骨质疏松状态,需终身治疗。因此,骨量减少阶段的有效干预对于预防骨质疏松或脆性骨折的发生具有重要意义。

骨质疏松症是可以预防的疾病,对骨量减少人群进行早期干预,可以延缓骨质疏松进程,减少未来发病率、致残率及医疗费用[[4]]。将处于骨量减少阶段的人群纳入我们预防和治疗的目标人群,可延缓骨质疏松进程,降低骨折风险,具有重要意义。因此金肖青教授从中医“治未病”的角度考虑,认为在骨量减少阶段采取干预可以有效防止或延缓骨质疏松症的发展。疾病的预防重于治疗,在骨质疏松症还没有确切形成之前(骨量减少阶段)就应积极预防治疗,将“关口前移”,有效防止骨质疏松症的形成和骨折的发生。

(三)骨质疏松症与骨量减少的针灸治疗原则、处方及选穴依据

针刺治疗本病自《内经》已有相关记载:《灵枢·官针》“短刺者,刺骨痹,稍摇而深之,致针骨所,以上下摩骨也”[[5]]。《灵枢·本藏》曰:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”。《灵枢·海论》曰:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节”,都表明了经络是人体气血运行的通道,具有联络脏腑形体官窍,沟通上下内外的功能。经络可以调整虚实,保卫机体,抗御外邪,同时,经络又能反应病候和传注病邪,是人体结构的重要组成部分。穴位是经脉上气血流注的部位,为脉气所发,又是针刺施术点。当患者疼痛症状明显时,针刺治疗本着“急则治其标”的原则,重在对症处理,疏通经络,缓解疼痛,根据患者疼痛的不同部位,随症选穴。等疼痛症状得到缓解时,针刺治疗则以“缓则治其本”为原则,重在补肾强筋,运化脾胃,以达到延缓骨量丢失或增加骨量的治病求本的目的。

在选穴的过程中充分结合该病的病因病机,在辨证的基础上组方选穴,以补肾健脾为原则,既从整体着眼,使脏腑功能得到整体调节,又兼顾局部症状,从各方面改善机体健康状况。

骨质疏松症采用的治疗方案

1)取穴

L 1-4 夹脊、股骨大转子周围阿是穴、肾俞(双)、脾俞(双)、命门、足三里(双)、阳陵泉(双)。

(2)方法

夹脊、阿是穴针刺得气后,一侧夹脊穴和阿是穴一次取两点接一组输出接电针,电针刺激参数为:频率2/100Hz,疏密波,强度为局部可见肌肉收缩,留针30分钟。肾俞、脾俞、命门、足三里、阳陵泉作常规毫针针刺,得气后留针 30 分钟。

(3)疗程

1周治疗 3次,10 次为 1 疗程,疗程间隔 7 天,视病情治疗 3 个疗程及以上。

基于肾主、脾主运化的理论,针对骨质疏松症腰背痛、骨痛的具体临床表现,辨证与辨病相结合,取肾俞、脾俞、命门、足三里补肾健脾为治本,取第14 腰椎夹脊、局部阿是等穴电针治疗,行气活血以治标。

骨量减少采用的治疗方案

口服碳酸钙D3片(钙尔奇-D片,含元素钙600mg/)1/次,1/天,需连续用药。在口服碳酸钙D3片基础上配合针灸治疗。

1)取穴

肾俞(双)、脾俞(双)、大杼(双)、足三里(双)、中脘、下脘、气海、关元、肓俞(双)。

(2) 穴位埋线方法

局部严格消毒,将一次性穴位埋线针刺入穴位得气后,用针芯将线推至穴位内,快速出针查看确定针孔处有无手术缝合线暴露,若有线体暴露需及时取出并再次进行埋线治疗。

穴位埋线操作注意事项

在埋线过程中操作者应细致观察患者的反应,出现滞针、剧烈疼痛、出血、晕针的情况时,按照意外情况应对方案及时处理。治疗前后做好患者的抚慰工作,在患者过度饥饿、劳累、精神紧张的时候,暂不进行穴位埋线。穴位埋线后当日嘱患者避免游泳,埋线后局部出现小红肿及轻度瘙痒不适为正常情况,禁止搔抓以防感染,如出现埋线局部淤青属正常现象,嘱患者不必紧张,可以继续接受治疗。对于正在服用抗凝药或凝血功能欠佳者起针后及时按压,适当延长起针后按压时间。

3)疗程

穴位埋线一周治疗一次,六次为一个疗程,疗程间隔两周,连续治疗6个月。

大杼为八会穴之骨会,是强筋健骨的要穴;肾俞、脾俞分别为肾经、脾经的背俞穴,可调节所属脏器的经气,又为补肾健脾,补虚培元之要穴;足三里为足阳明胃经合穴,可补后天之气,使精血生化之源旺盛;气海位于小腹,为元气之海,关元是小肠经的募穴,有培肾固本、补气回阳之功,故两穴合用具有培补脾肾元气之功;中脘是胃之募穴,胃与脾相表里,有水谷之海之称;下脘是任脉与足太阴脾经交会穴,肓俞是足少阴肾经与冲脉交会穴,与中脘、下脘相配以加强其补脾肾之功能。诸穴相配,先后天得补,脾肾得调,则骨充髓养。

传统针灸治疗多采用间歇性的刺激模式,基本上是每日或隔日治疗,其治疗作用依赖毫针对穴位局部的刺激,在整个针灸治疗期间,患者必须频繁到医院接受治疗,而基于针灸原理发展起来的穴位埋线疗法,通过对穴位的持续刺激而起作用,其对穴位产生的生理及生物学刺激具有较长的时效性,可明显减少治疗的频率,弥补传统的间歇式针灸刺激的不足,具有操作便捷,安全有效等优势,达到方便、微创、有效和可控的要求,尤其适用于慢性病的治疗[[6]],并且容易被患者接受,具有依从性好的特点。

(四)针灸治疗骨质疏松症与骨量减少的临床研究

4.1 电针治疗骨质疏松症的临床疗效

将确诊为原发性骨质疏松症患者 62 例,随机分为电针组 32例和西药组 30 例,观察治疗前后疼痛和骨密度变化,并观察对血清白介素-1β(IL-1β)、空腹晨尿钙排泄率的影响。经过3个月的治疗结果显示,电针组与西药组疼痛指数明显下降,电针组在镇痛时效上优于西药组(P<0.001),骨密度值比治疗前有升高的趋势,血清IL-1β含量显著下降(P<0. 001),空腹尿钙排泄率比治疗前降低(P<0.05),结果提示电针对骨质疏松性骨痛镇痛起效快,疗效确定,其改善骨代谢的作用可能与通过对外周血清IL-1β的抑制有关。

4.2 穴位埋线治疗骨量减少的临床疗效及分析

将来自4个临床中心门诊就诊和招募的226例符合诊断和纳入排除标准的患者随机分成基础治疗组和穴位埋线组,观察临床症状、体征变化、中医证候、SF-36量表、BBS平衡量表评分、下肢肌力及平衡测试、骨密度、骨代谢指标等,经过6个月治疗结果显示:

3个月针灸治疗后,针灸组与对照组畏寒肢冷均较治疗前好转(p<0.05),经6个月针灸治疗后腰脊疼痛、腰膝酸软、不能持重、头晕目眩等症状也较治疗前好转(p<0.05),中医体征评分总分也较治疗前好转(p<0.05);

与治疗前相比,针灸组经3个月治疗后SF-36量表维度BPGHREHT及总分评分均较治疗前升高,差异有统计学意义(p<0.05)。治疗6月后PFRPSFMH也较治疗前升高,差异有统计学意义(p<0.05);

与治疗前相比,针灸组经6个月治疗后bbs11(转身360)升高,差异有统计学意义(p<0.05);

与治疗前比较,针灸组治疗6月后FTSST5次坐立试验)较治疗前降低(p<0.05),对照组变化不明显(p>0.05);

6个月治疗后针灸组股骨颈、股骨粗隆与全髋骨密度均较治疗前明显升高(p<0.05),而对照组差异无统计学意义,腰椎骨密度均有升高,但差异无统计学意义(p>0.05);

与治疗前比较,针灸治疗3个月后血磷、β胶原特殊序列、N端骨钙素均较治疗前降低(p<0.05),治疗6个月后血磷水平持续降低(p<0.05),对照组差异无统计学意义(p>0.05);

本研究结果显示针灸可改善骨量减少患者中医症状及体征,而且针灸组的疗效随着时间的推移呈现出增加的趋势。可以改善多项临床症状和体征,尤其在改善骨量减少患者腰背疼痛、腰膝酸软、畏寒肢冷、不能持重和头晕目眩症状上疗效显著。肾虚则机体失于阳气的温煦,四肢不温,形寒怕冷,精亏则髓海不足,脑窍失养,发为头晕目眩,通过穴位埋线可以温补肾阳,益精填髓,使机体阳气充盛,精髓充盈,从而使诸症得到缓解。

人们对维生素D的重要性产生越来越多大的兴趣,维生素D在维护骨骼健康中起着重要作用,与骨质疏松症进展、跌倒和骨折发生密切相关。1,25羟维生素D是维生素D最有力的活性形式,目前监测血清25D维生素是评价维生素D的最好方法。中国人群中维生素缺乏症普遍存在,如果采用25羟基D小于20ng/mL定义为维生素D缺乏症,则多数地区维生素D缺乏症发生率高于60%;如果维生素D小于30ng/mL定义维生素D缺乏症,则多数地区维生素D缺乏症发生率高于90%[[7]]。维生素D缺乏常有肌肉无力的表现,补充维生素D肌肉无力可以改善。在一项研究发现老年骨质疏松性骨折患者血清维生素D水平较非骨折患者降低[[8]],提示低维生素D水平与骨折有相关性。为了保证个体维生素D状况足够或潜在益处,美国医学研究院认为,当个体血清达到20ng/mL以上时已能满足维生素D骨骼健康需求,因此建议使个体维生素D水平维持在20ng/mL以上。我们的研究结果提示经针灸6个月治疗后血清1,25羟维生素D水平从小于20ng/mL升高至20ng/mL以上,从维生素D的缺乏状态达到能满足人体骨骼健康需求水平,表明针灸有利于维生素D的吸收。而1,25羟维生素D具有促进小肠钙吸收,促进骨对血钙重吸收和促进骨形成的作用。维生素D水平被认为与身体平衡相关,有研究发现每天补充钙尔奇D配合贴敷疗法可以明显改善患者的平衡能力[[9]]

既往多项研究表明补钙和维生素D能够减少骨质流失,降低骨转换,预防骨折[[10]],所选穴位以健脾补肾为主,如足三里、脾俞、肾俞、中脘、下脘、气海、关元、肓俞、大杼,埋线上述穴位,可以通过增强胃肠功能,提高对钙、维生素D等物质的吸收和利用,降低骨转换率,治疗3月后即可明显降低血磷、骨钙素、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽、β-胶原特殊系列的水平,纠正骨代谢的负平衡,防治骨量的进一步丢失,从而提高髋部的骨密度。本研究立方选穴以健脾补肾为主,既补益先天之肾又调理脾胃之运化,脾主四肢,主肉,《素问·阴阳应象大论》云:“清阳实四肢”,四肢运动的正常有赖于清阳之气,清阳之气则由水谷精气所化生,因此脾旺则四肢强健,健运脾胃可以增强四肢肌力及协调性,从而改善下肢肌力及平衡力。临床研究表明下肢肌力、爆发力及平衡能力的提高,可改善老年人的起坐、转移困难及行走能力,降低跌倒的发生率[[11]]。本研究采用反映下肢肌力及平衡性的指标5次坐立试验及Berg平衡量表进行观察,结果显示针灸治疗后下肢肌力及平衡性指标5次坐立试验有所改善,Berg量表中BBS11(转身360度)治疗6月后均较治疗前升高,而对照组未见明显改变,提示穴位埋线组在改善平衡方面优于单纯使用药物组,能促使机体下肢肌力的增强及机体协调性的提高。从坐到站是人类基本动作要素之一,也是移行能力的基础,完成坐到站需要良好的关节活动度、肌肉力量和姿势控制能力[[12]]。本研究结果表明穴位埋线可以通过健脾提高骨量减少患者的下肢肌力,增加肌肉对骨骼的支撑作用,从而改善平衡能力,有效协调机体运动,进而降低跌倒风险,避免骨质疏松性骨折的发生,提高患者的生活质量。

既往研究表明[[13]],在含松质骨成分越多的部位骨密度提高越为明显,典型的骨密度升高程度依次为腰椎>全髋>股骨颈>前臂远端,我们的研究发现针灸治疗6月后无论腰椎骨密度还是髋部骨密度均较治疗前提高,而骨密度的提高对预防骨折发生具有重要临床意义。髋部骨密度的提高预示下肢活动能力的提高,与下肢肌力及平衡能力的提高相一致,表明针灸可以强筋健骨,从而提高骨量减少患者骨密度,改善骨量减少患者骨骼健康状况,延缓疾病进程,继而防止骨量进一步丢失而发展成为骨质疏松,同时防止骨质疏松性骨折的发生。

本研究结果显示经穴位埋线治疗后不但对腰膝酸软、畏寒肢冷、不能持重、头晕目眩、腰背酸痛、步履艰难等临床症状及生活质量有明显改善作用,而且可以明显降低处于骨代谢高转化率的骨代谢指标β-胶原特殊序列、N端骨钙素,降低血磷水平,增加维生素D的吸收,改善机体的平衡能力,研究结果表明穴位埋线能够改善骨量减少患者的生活质量,提高骨密度,改善骨代谢指标,降低骨代谢高转化率,提高机体平衡性、下肢肌力,可为骨量减少患者提供可选择的治疗方案,值得推广应用。


参考文献



[[1]] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17

[[2]] Sornay -Rendu E,Munoz F,Garnero P,et al.Identification of osteopenic women at high risk of fracture:the OFELY study.J Bone Miner Res,2005,20(10):1813-1819

[[3]] 朱辉军,段祖珍,廖康汉,.补肾填精活血方治疗肝肾亏虚型原发性骨质疏松症临床观察.中医药导报,2011,17(12):30-31

[[4]] BuencaminoM, Sikon A, Jain A, et al.AnObservational Study on the Adherence to Treatment Guidelines of Osteopenia. JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, 2009, 18(6):873-882

[[5]] 刘儒鹏,荣培晶.针刺治疗原发性骨质疏松症的研究概况与述评.中国中医基础医学杂志,2011,17(12):1400-1401

[[6]] 姜军作,刘志成.穴位埋线疗法的临床和机理研究进展.辽宁中医药大学学报,2009,11(3):31

[[7]] 廖祥鹏,张增利,张红红,.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版),中国骨质疏松杂志,2014,20(9):1011-1030

[[8]] 陈琼,王亮,马远征,.老年男性骨质疏松性骨折患者25羟维生素D水平研究,中国骨质疏松杂志,2013,19(9):941-943

[[9]] 叶艳,高静,吴晨曦,等.子午流注纳支法穴位敷贴改善老年性骨质疏松症患者平衡能力的效果观察.中国疗养医学,2017,26(1):1-4

[[10]] 杨卫红,周建烈.补充钙和维生素D预防骨质疏松性骨折疗效述评.中国骨质疏松杂志,2008,14(11):797-826

[[11]] Li F. The effects of Tai Ji Quan training on limits of stability in older adults. Clin Interv Aging, 2014,4(9):1261-1268

[[12]] 瓮长水,王娜,刘立明.5次坐立试验用于预测老年人跌倒危险的有效性.中国康复医学杂志,2012,27(10):908-912

[[13]] LewieckiEM. Monitoring pharmacological therapy for osteoporosis. Rev Endocr Metab Disord,2010,11:261-273