难以控制的高血压究竟该如何处理

如今三高人群比比皆是，高血压患者尤为居多。有关血压的理想控制目标，尚存在争议。对于我们国人来说，成年人血压应低于140/90 mmHg，年龄超过80岁的人血压低于150/90 mmHg即已足够。

随着经济水平的提高，高血压服药人群的比例也较之前有了大的提升。有部分患者，虽然服用了有效剂量的降压药物、但血压仍未能达到控制目标，这类患者约占所有患者的20%。在此，有一些关键的问题可以帮助鉴别潜在的问题，并为下一步治疗给出指导。

1.将保健品、中成药等作为降压药物

门诊常常会遇到一些患者，拿稀奇古怪的保健品、甚至是营养品充当降压药物。这些非处方药往往达不到甚至没有任何降压活性。但其“纯天然、无副作用”的噱头还是吸引了一部分的患者。他们对处方药的依从性较差，至少有一半被称为治疗失败的患者没有服用医生开据的所有的处方药物，有的患者甚至根本不服药。让患者在临床医务人员的见证下服用药物，通常会在接下来的几个小时内出现血压的大幅下降，并证明患者的治疗获益。所以要想把血压控制好，服用正规处方药是关键。

2.“白大衣效应”

很多患者一进医院就心情忐忑，在诊室里一坐，精神更加紧张，有些时候心里还没感觉到这种紧张感，但生理上已经出现了效应。导致血压在医师办公室或门诊时高于在其他地方——所谓的“白大衣”效应。估计有近三分之一的治疗不充分患者，当采用24小时动态血压监测时，其 血压实际上控制很好。家庭血压测量是检测患者血压控制是否充分的实际方法，现在是测量血压的好选择。

3.是否已达最佳治疗处方？

除非同时合并有需要其他特定药物种类的情况，指南推荐三种药物：1）肾素—血管紧张素系统阻滞剂 （沙坦类和普利类）；2）钙通道阻滞剂（地平类）；3）噻嗪类利尿剂（双克）。因此，三药联合方案中包含了这三类药物的每一种，且为足量或最大耐受剂量，仍旧治疗失败，才可以称为“难以控制”的高血压。所以不要轻易对自己的血压管理放弃信心。

4.药物相互作用，干扰疗效

NSAID（如双氯芬酸钠、对乙酰氨基酸等）、感冒药、减肥药物和抗抑郁药物会干扰降压药物疗效，某些情况下相当显著。

5.是否是继发性高血压？

继发性高血压较为少见。常规降压药物对血压控制欠理想。继发性高血压可见于以下情况。第一种是慢性肾脏病，通过常规实验室检查可以很容易的与此病鉴别。如果确定肾功能显著下降，则可能需要肾脏病学家会诊。继发性高血压的第二种原因是睡眠呼吸暂停。通常，患者肥胖或可提示此病，尽管在瘦人身上也可能发生。多数临床医师已经善于调查这种可能性，如果有需要，可以请相关专家会诊。继发性高血压的第三个原因，最近越来越获得关注，那就是醛固酮过多。这种情况可能比以前疑诊的要更常见一些。医师可以在多数实际工作中完成初步检查，如血液醛固酮/肾素比，或者测量醛固酮拮抗剂（螺内酯或依普利酮）对血压的影响。其他继发性病因，如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄等等。

6.在三联用药基础上寻找其他药物

如果精心设计的标准三药联合方案不能成功控制血压，需要考虑增加其他药物。如β阻滞剂、作用于中枢系统的药物可乐定、α阻滞剂，或者血管扩张剂肼屈嗪。如果这些步骤仍旧不能成功控制血压，那就值得考虑下一步：求助于高血压专科医师。

7.向高血压专科医师求助

由于高血压患者的年龄有增高的倾向，健康状况更为复杂，因此血压管理越来越多的面临挑战。很明显，高血压专科医师基于常规在处理难以控制的高血压时，应该最有能力接受这些挑战。

对于难治性高血压人群来说，新药的开发及新的治疗方式的出现，无疑为血压的管理带来了曙光。目前已经在进行一些新的和创新性的药物治疗试验。关于肾脏交感神经去除术治疗难治性高血压的研究结果（通过用能量，如射频或超声干预消除沿着肾动脉的肾脏神经）尚有争议，但也为治疗难以控制的高血压的提供了一种新的解决方案。